⑤在筆者醫(yī)院，對于傳染性單核細胞增多癥患者的EB病毒抗體陽性率很低，這可能與技術水平有關。臨床還是靠血異形淋巴細胞作為主要的診斷依據，雖然不能作為確診依據，但在典型傳染性單核細胞增多癥患者較多的時間段里，化驗血異形淋巴細胞>0.10的患者還是明顯增多。至少我們可以推定：這些血異形淋巴細胞異常的患兒可能是同種或同類病毒流行感染引起。

　　化膿性扁桃體炎

　　主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌，葡萄球菌，肺炎雙球菌。化膿性扁桃體炎起病急，高熱，咽痛明顯，吞咽時尤甚，可導致患兒拒食。檢查可見咽部充血，腫大的扁桃體上面有黃白色膿點或膿苔。

　　耽誤、漏診原因分析

　　一些癥狀不典型的患者極易誤診或漏診。如常見化膿性扁桃體炎患者有以下一組臨床表現(xiàn)或不典型癥狀：

　�、俅蠖鄶�(shù)為5—12歲偏大的孩子，起病急，常常表現(xiàn)為“突然發(fā)病”。

　　②精神多較差，表情痛苦，第一眼就讓接診者感覺“孩子病得很重”,甚至常常想到敗血癥、腦炎、休克等嚴重問題。

　�、鄢０殡S有很明顯的消化道癥狀：如嘔吐、腹痛，且常常是首發(fā)的和唯一的癥狀(可以不伴發(fā)熱)，我們在臨床常稱其為“胃腸型扁桃體炎”,此時臨床也因此診斷為“急性胃炎”、“細菌性腸炎”、“腸痙攣”等。

　�、懿轶w：陽性體征少，半數(shù)以上咽部檢查可見到充血腫大的扁桃體，但有時充血也可不顯著。對于不發(fā)熱的患者，咽部查體常被忽略，尤其是那些只表現(xiàn)腹痛而無發(fā)熱、嘔吐的孩子，常見到只診斷為“腸痙攣”的。

　　⑤血常規(guī)多有明顯的血象變化，其中中性粒細胞增高更應得到重視，但也可見到血常規(guī)正常者。

　　建議

　　重視化膿性扁桃體炎的全身癥狀及胃腸道表現(xiàn)：雖然嘔吐、腹痛的消化道癥狀要首先考慮消化道的感染，但我們也應該想到消化系統(tǒng)外疾病引起消化道癥狀的可能。

　　相比于3歲以下的嬰幼兒，5歲以上的大齡兒童更容易配合醫(yī)生的查體，扁桃體作為兒童感染、發(fā)熱的重要部位應該引起基層醫(yī)師的注意：急診患兒可以先進行重點查體，如認真查看患兒的咽部、頸淋巴結;進行心肺聽診、腹部的觸診;查看下肢皮膚是否有出血點以及足底的巴氏征檢查等，重點查體花費不了醫(yī)生多少精力，如果有時間鼓勵基層醫(yī)師用系統(tǒng)的查體代替重點查體，會讓我們減少很多誤診的機會。

　　急性闌尾炎

　　小兒急性闌尾炎是兒科常見的急腹癥。6—12歲為發(fā)病高峰，1歲以下發(fā)病率低。其典型表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、發(fā)熱等，腹部查體有固定的右下腹壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱;兒童發(fā)病率雖較成人低，但病勢較成人嚴重。闌尾穿孔率及彌漫性腹膜炎的發(fā)生率高，甚至致死，應該引起基層醫(yī)師的重視。

　　耽誤、漏診原因分析

　�、偃�身癥狀發(fā)生早且常較重：在學習書本有關闌尾炎章節(jié)時，有提到“先腹痛、后發(fā)熱”要首先考慮闌尾炎;但在兒科明確的闌尾炎患者中，卻常常先有“上感”的診斷，這可能為闌尾炎早期表現(xiàn)的誤診，也可能是上感誘發(fā)了闌尾炎，所以發(fā)熱的癥狀有時會先于腹痛或者與腹痛相伴出現(xiàn)，年齡越小癥狀越容易不典型，這或許與小兒抵抗能力低，炎癥不易局限，腸壁薄、易穿孔，腹膜面積相對大，吸收力強，闌尾穿孔后腹膜炎可出現(xiàn)嚴重全身感染中毒癥狀的機會高等有關。

　�、诟共繅和吹捏w征難以明確：尤其是對5歲以下的患兒，查體時常難得到其配合，以至于我們對患兒是否存在“固定的壓痛、反跳痛”只能停留在臨床經驗的推測懷疑階段而難以證實。

　　③消化道癥狀突出：在闌尾炎早期常有較突出的嘔吐、腹瀉，有時在接診時還能聽到稍活躍的腸鳴音，臨床表現(xiàn)與內科常見的“胃腸炎”難以區(qū)分，但患兒痛苦時間更長、用內科對癥治療更難緩解。

　�、芑純鹤灾鞅磉_能力差：在成人或者大齡兒童常見的“轉移性右下腹痛”在兒科臨床工作中常難以判定，甚至更小的孩子連“腹痛”與否都難明確表述。

　　⑤對發(fā)病年齡“高峰期”的錯誤理解：我們說6—12歲是兒科闌尾炎的發(fā)病高峰，但更小的年齡都有見到，對懷疑患兒有“腹痛”時，一定要注意與闌尾炎的鑒別。

　　建議

　�、賹﹃@尾炎保持高度的警惕，臨床表現(xiàn)“發(fā)熱、腹痛、嘔吐”三項中占有兩項以上時，應該高度警惕闌尾炎的診斷;如果再有細菌感染的證據，如血白細胞總數(shù)增高、中性粒細胞增高、CRP增高等時，且已經給予有效的抗感染、補液治療，其轉歸用內科疾病難以解釋時，則更應予以重視。

　�、趯σ呀浢鞔_腹部疼痛或者“腹部不適”的患兒給予必要的留觀，并進入“腹痛積極觀察流程”：每1—2小時專業(yè)觀察、評價、記錄一次直到明確診斷，盡快請上級醫(yī)師或者相關科室會診，進行積極有效的醫(yī)患溝通，盡快完善相關檢查，并反復腹部有效觸診(如果患兒不配合，必要時可在征得家屬同意的前提下予以鎮(zhèn)靜后再行腹部觸診)。